É muito comum os pais perceberem que a criança dorme de boca aberta, fica com os lábios separados enquanto assiste televisão ou brinca e até passa boa parte do dia respirando pela boca. Como ela aparentemente continua brincando, falando e realizando suas atividades normalmente, esse comportamento pode acabar sendo interpretado apenas como um hábito.
Mas respirar pela boca de forma persistente durante a infância merece investigação.
A infância é justamente o período em que estruturas da face, dos maxilares e da dentição estão em crescimento. Ao mesmo tempo, funções como respiração, mastigação, deglutição e postura habitual da língua exercem influência constante sobre o equilíbrio do sistema orofacial. Estudos observacionais e revisões sistemáticas mostram uma associação consistente entre respiração oral e determinadas alterações craniofaciais e dentofaciais em crianças, embora isso não signifique que todas as crianças respiradoras orais desenvolverão exatamente o mesmo padrão facial.
Por isso, quando falamos que respirar pela boca pode estar mudando o formato do rosto de uma criança, não estamos dizendo que existe um único “rosto de respirador oral” ou que a respiração, sozinha, determina como a face crescerá. Estamos falando de um padrão funcional que, quando permanece por muito tempo, pode participar de um conjunto de alterações que precisam ser avaliadas.
Mas como a forma de respirar poderia interferir no rosto?
Para entender isso, primeiro precisamos pensar no que acontece quando a boca está em repouso.
Em um padrão funcional adequado, os lábios conseguem permanecer fechados sem esforço excessivo e a língua mantém uma postura de repouso compatível com o equilíbrio das estruturas orais. Quando uma criança precisa permanecer frequentemente com a boca aberta para respirar, essa organização pode mudar.
A mandíbula pode assumir uma postura mais baixa, os lábios permanecem separados e a língua pode ocupar uma posição mais inferior dentro da boca. Com o tempo, esse padrão funcional pode coexistir com modificações dentárias e esqueléticas durante o crescimento. A literatura relaciona a respiração oral infantil a diferenças em medidas craniofaciais e a determinados tipos de má oclusão quando comparada à respiração nasal.
É importante ter cuidado com a forma de interpretar essa relação. Crianças respiradoras orais não são todas iguais e diversos fatores participam do crescimento craniofacial, incluindo genética, condições anatômicas, hábitos, características musculares e o próprio motivo que levou aquela criança a respirar pela boca.
Ainda assim, a presença persistente desse padrão não deve ser ignorada.
“Ele só fica de boca aberta. Isso já significa que respira pela boca?”
Não necessariamente.
A boca aberta é um sinal importante, mas, sozinha, não determina a causa do quadro.
Uma criança pode manter os lábios entreabertos por alterações de tônus, postura habitual inadequada ou outras condições funcionais. Em outros casos, existe realmente dificuldade de utilizar a via nasal de maneira eficiente.
Por isso, não é adequado simplesmente olhar para a criança e concluir que ela “respira pela boca”.
Precisamos entender se existe passagem nasal adequada e quais fatores estão levando àquela postura. Na presença de suspeita de obstrução nasal ou alteração de via aérea, a investigação médica, especialmente com Otorrinolaringologia, pode ser necessária. A avaliação fonoaudiológica entra de maneira complementar para analisar o padrão funcional e as estruturas orofaciais envolvidas. A própria ASHA inclui respiração oral habitual, dificuldade para respirar pelo nariz e alterações de postura de língua entre os achados que podem aparecer nos distúrbios miofuncionais orofaciais.
O que pode fazer uma criança começar a respirar pela boca?
Existem diferentes possibilidades.
Algumas crianças apresentam dificuldade persistente de passagem de ar pelo nariz por condições como hipertrofia de adenoides ou amígdalas, alterações nasais, processos alérgicos ou outros problemas das vias aéreas superiores. Em determinados casos, mesmo depois que a causa obstrutiva é tratada, o padrão de boca aberta pode permanecer como uma adaptação funcional já estabelecida.
Por esse motivo, avaliar apenas a musculatura sem verificar se aquela criança consegue respirar adequadamente pelo nariz não é suficiente.
Da mesma forma, tratar apenas a obstrução e presumir que todas as funções orais automaticamente voltarão ao padrão esperado também pode não resolver todo o quadro.
É exatamente aí que o trabalho interdisciplinar se torna importante.
O formato do rosto realmente pode mudar?
A ciência aponta uma associação entre respiração oral persistente e diferenças no desenvolvimento craniofacial infantil.
Uma revisão sistemática e meta-análise encontrou diferenças no desenvolvimento esquelético facial e na oclusão de crianças respiradoras orais quando comparadas às respiradoras nasais. Outra revisão mais recente também encontrou associação consistente com alterações estruturais e dentofaciais, mas ressaltou que a maior parte das evidências é observacional, o que limita afirmar que a respiração oral, isoladamente, seja a causa direta de todas essas alterações.
Essa diferença é importante.
Não devemos prometer aos pais que toda criança que respira pela boca necessariamente terá uma determinada alteração facial.
Também não devemos ignorar o padrão apenas porque ainda não existe uma alteração visível importante.
O objetivo da avaliação precoce é justamente observar a função enquanto a criança ainda está em desenvolvimento.
Quais alterações podem aparecer?
Dependendo do caso, podem existir mudanças relacionadas à postura mandibular, à altura facial, à relação entre os maxilares e à oclusão dentária. Estudos também descrevem diferenças em tecidos moles da face, incluindo região labial e outras medidas faciais, especialmente em crianças com obstrução importante das vias aéreas.
Na prática clínica, também observamos o funcionamento.
A criança consegue manter os lábios fechados em repouso ou precisa fazer força?
Onde a língua permanece quando ela não está falando ou comendo?
Existe postura baixa ou anteriorizada?
Como ela mastiga?
Mantém a boca aberta durante a mastigação?
Como realiza a deglutição?
Existe participação excessiva dos lábios ou da musculatura ao redor da boca para engolir?
Esses aspectos ajudam a entender de que forma aquela respiração está inserida no funcionamento orofacial da criança.
O problema não fica restrito à aparência
Esse é um ponto importante.
A preocupação não deve ser simplesmente se o rosto ficará mais comprido, se o queixo mudará ou se haverá alguma alteração estética.
Respiração é função.
Quando existe respiração oral persistente, precisamos analisar também sua relação com sono, mastigação, deglutição, postura e qualidade de vida. Distúrbios miofuncionais orofaciais podem envolver respiração oral habitual, postura inadequada de língua, dificuldades de mastigação e outros padrões funcionais.
Além disso, crianças que respiram pela boca durante o dia ou apresentam ronco, pausas respiratórias ou sono agitado também precisam ser avaliadas quanto à possibilidade de distúrbios respiratórios do sono. A American Academy of Pediatric Dentistry recomenda atenção a sinais de risco para apneia obstrutiva do sono infantil e encaminhamento médico quando indicado.
Por isso, olhar apenas para a estética é reduzir demais um problema que pode envolver várias funções.
Observe seu filho enquanto ele está distraído
Um dos melhores momentos para os pais observarem a postura habitual é quando a criança não sabe que está sendo observada.
Veja como ela fica assistindo televisão, desenhando ou brincando.
Os lábios ficam fechados espontaneamente ou permanecem separados?
A boca fecha apenas quando você pede?
Existe esforço para manter o fechamento?
Observe também durante o sono.
A criança dorme de boca aberta?
Ronca?
Tem sono agitado?
Sua muito?
Muda constantemente de posição?
Acorda com a boca seca?
Parece cansada mesmo depois de ter dormido?
Essas informações podem ser importantes durante a avaliação.
“Mas quando eu mando fechar a boca, ele fecha.”
Conseguir fechar a boca quando solicitado não significa necessariamente manter um padrão funcional adequado ao longo do dia.
É muito diferente uma criança conseguir fazer um movimento voluntariamente por alguns segundos e conseguir sustentar aquela postura de maneira natural durante horas.
É semelhante a alguém conseguir corrigir a postura quando é lembrado e, poucos minutos depois, retornar ao padrão habitual.
Por isso, durante uma avaliação fonoaudiológica, interessa muito observar a postura espontânea e não apenas aquilo que a criança consegue fazer mediante comando.
Se toda vez que você olha seu filho está de boca aberta e ele só fecha quando alguém lembra, esse comportamento merece atenção.
E se o problema for adenoide ou amígdala?
Quando existe obstrução de via aérea, primeiro precisamos compreender e tratar a causa.
Nenhum exercício fonoaudiológico deve ser utilizado para tentar obrigar uma criança a respirar pelo nariz quando existe dificuldade real de passagem do ar.
Dependendo dos sinais encontrados, a criança pode precisar de avaliação otorrinolaringológica e investigação da permeabilidade nasal e das estruturas da via aérea.
Depois que existe condição respiratória adequada, pode ser necessário avaliar se o padrão funcional se reorganizou espontaneamente ou se permaneceram alterações de postura e musculatura.
É justamente nesse momento que a Fonoaudiologia pode ter participação importante.
Onde entra a Fonoaudiologia?
A Motricidade Orofacial é a área da Fonoaudiologia que avalia e trabalha funções e estruturas relacionadas ao sistema orofacial.
Em uma criança com suspeita de respiração oral, não avaliamos apenas se ela abre ou fecha a boca.
Observamos postura de língua e lábios, mobilidade, equilíbrio muscular, mastigação, deglutição, respiração e possíveis compensações instaladas.
A partir dessa avaliação, conseguimos identificar quais aspectos fazem parte daquele caso e quais precisam ser trabalhados, sempre considerando se existe condição adequada de via aérea.
A terapia miofuncional orofacial busca reorganizar padrões musculares e funcionais. No entanto, a literatura sobre intervenções miofuncionais apresenta variações na qualidade das evidências dependendo da condição e do desfecho estudado, portanto o tratamento deve ser individualizado e integrado às demais áreas quando necessário.
Não é simplesmente “ensinar a respirar pelo nariz”
Se fosse apenas dizer “fecha a boca e respira pelo nariz”, muitas crianças resolveriam o problema em casa.
A questão é que um padrão funcional mantido durante meses ou anos pode envolver diferentes estruturas.
Uma língua que permanece habitualmente em posição baixa não muda apenas porque alguém pediu para colocá-la no lugar correto.
Lábios que não permanecem fechados espontaneamente precisam ser avaliados.
Um padrão inadequado de mastigação ou deglutição também precisa ser compreendido.
A terapia não deve ser uma coleção de exercícios aleatórios para língua, bochecha ou lábios.
Primeiro vem a avaliação.
Depois, a definição dos objetivos.
Respirar pela boca também pode interferir nos dentes?
Existe associação entre respiração oral e alterações dentofaciais, incluindo diferentes tipos de má oclusão. A AAPD reconhece que alterações da respiração nasal podem contribuir para determinados padrões de crescimento facial e alterações oclusais, embora a relação seja multifatorial.
Por esse motivo, algumas crianças precisam de acompanhamento integrado entre Fonoaudiologia e Odontologia/Ortodontia.
A Ortodontia pode modificar estruturas dentárias e relações oclusais.
A Fonoaudiologia trabalha a função.
Quando existe uma alteração funcional mantida, pensar nessas duas partes pode ser importante para a estabilidade do resultado.
“Ele ainda é pequeno. Não seria melhor esperar crescer?”
Justamente porque ele está crescendo, vale observar.
Não significa iniciar terapia em toda criança pequena que eventualmente dorme de boca aberta durante um resfriado.
Significa não esperar anos diante de um padrão persistente.
Quanto mais cedo identificamos o motivo pelo qual uma criança permanece com a boca aberta ou respira pela boca, mais cedo podemos definir se existe necessidade de avaliação médica, odontológica, fonoaudiológica ou simplesmente acompanhamento.
O que não faz sentido é esperar uma alteração estrutural se tornar evidente para só então investigar uma função que já estava alterada há muito tempo.
Quando procurar avaliação?
Se você percebe que seu filho permanece frequentemente com a boca aberta durante o dia, dorme de boca aberta, ronca, apresenta dificuldade para respirar pelo nariz, mantém a língua baixa ou anteriorizada, mastiga com a boca aberta ou apresenta alterações dentárias e faciais junto desse padrão, vale procurar avaliação.
Também merece atenção a criança que já tratou a causa respiratória, mas continua permanentemente com a boca aberta.
Nem todo caso terá a mesma origem e nem todo caso precisará do mesmo tratamento.
O primeiro passo é entender o motivo.
Respirar pela boca não deve ser tratado apenas como uma característica da criança. Quando esse padrão é frequente e persistente durante uma fase tão importante do crescimento, ele merece ser investigado com atenção.
Porque o rosto está crescendo, os dentes estão se organizando e as funções orais estão se consolidando enquanto aquela criança respira todos os dias.
Se a boca permanece aberta, procure entender o porquê antes de simplesmente pedir para a criança fechá-la.
Dra. Alice Valente
Fonoaudióloga
CRFa 1-16130
